|
Стратегии населения в отношении здоровья в условиях реформирования здравоохранения
Шилова Л.С.
(Институт социологии РАН, Москва)
Реформирование здравоохранения в России продолжается уже более 15 лет. Но, как это не парадоксально, эта деятельность развивается без оглядки на ухудшающиеся за эти годы показатели заболеваемости и смертности, на происходящие изменения в поведении населения в отношении здоровья. К последней проблеме мы бы и хотели привлечь внимание.
Отношение к здоровью или самосохранительное поведение населения в период бесплатной медицины определялось в первую очередь гендерными различиями, затем уровнем образования и возрастом, и в последнюю очередь - уровнем доходов. Исследования самосохранительного поведения 70-90-х г.г., проведенные среди городского населения различных регионов страны Институтом социологии РАН показали, что в целом уровень самосохранения российского населения в сравнении с уровнем населения развитых стран был довольно низким. Он характеризовался поздней обращаемостью за медицинскими услугами, низкой грамотностью и информированностью даже о показателях своего здоровья, отсутствием навыков и привычки профилактики здоровья. Для мужской модели было типичным рискованное поведение (вредные привычки, готовность к эксплуатации здоровья ради достижения важных жизненных целей). Женская модель в силу ролевых семейных функций была более оптимальной. Гендерные различия в поведении получили свое отражение и в показателях здоровья: достаточно сказать, что различия в средней продолжительности жизни мужчин и женщин составляли до 10 лет и выше в пользу женщин (Шилова Л. С., 16).
Российская модель самосохранения характеризовалась двумя наиболее существенными чертами. Первая - это инструментальный характер ценности здоровья. То есть, высокое место здоровья в структуре ценностей (2-4 в зависимости от возраста), обуславливалось тем, что здоровье являлось средством достижения важных жизненных целей: высокого заработка (через возможность работать на вредном производстве или по-другому эксплуатировать здоровье), получение жилья, досрочного выхода на пенсию, получение других льгот и т.п. Вторая черта связана со сформировавшейся в условиях патерналистского государства установкой на институциональную заботу о здоровье, на неразвитость личной ответственности за свое здоровье (Шилова Л.С., 16)
И вот население, в большинстве своем обладающее столь низким уровнем самосохранения, столкнулось с изменением условий получения медицинских услуг - платной медициной при массовом и резком снижении платежеспособности. Нетрудно представить себе те трансформации, которым подверглось поведение в отношении здоровья.
Законодательно развитие платных услуг должно было происходить при сохранении гарантированного медицинского обслуживания льготных категорий населения. Однако по двум причинам соблюдение этих гарантий стало нереальным, на практике неосуществимым. Во-первых, претендентов на льготное обслуживание оказалось слишком много, и это понятно. Во вторых, механизм развития платных услуг способствовал этому. Развитие платных услуг могло пойти двумя путями: развитие дополнительных услуг и развитие шкалы качества одной услуги. По этому принципу услуги низкого качества (дешевые неэффективные лекарства) предоставлялись бесплатно, и развитие использование новых технологий и эффективных лекарств - платно. Советский принцип лечения «по медицинским показаниям» отошел в прошлое.
Когда платежеспособность определяет возможность получения платного образования, у населения есть выбор: получать его или нет, или отложить получение до накопления требуемой суммы. В отношении здоровья такого выбора у большинства населения нет, особенно, когда речь идет о потери трудоспособности или вообще о риске для жизни. Следовательно, население вынуждено было платить, столько, сколько потребуется при высоком риске для здоровья, или отказываться от лечения, пока симптоматика заболеваний не носила угрозы для жизни. Исследования поведения в отношении здоровья в 90-х годах показывают, что именно в таком направлении и происходили изменения в поведении.
Все исследования, посвященные проблеме доступности медицинских услуг, содержат выводы о том, что население с доходами ниже прожиточного минимума тратит на медицинское обслуживание и лекарства в три раза большую часть своих доходов, чем высокодоходные группы. На протяжении последних 7 лет рост цен на медицинские услуги опережает рост среднедушевых доходов населения. 3/4 потребителей платных медицинских услуг считают их вынужденной необходимостью. (Ибрагимова Д.и др, 6, Шишкин С.В и др., 14,15).
Длительный мониторинг «Комплексное изучение состояния здоровья населения», который проводился с 1989 по 2000 г.г. НИИ им. Н.А.Семашко на 15 территориях РФ (Максимова Т.М., 7). по унифицированной методике показал, что качество лечения респондентов все больше (с .139) зависит от материального фактора в приобретении назначенных лекарств. Если в 1996 г. 20.6 % взрослых пациентов готовы были купить для себя лекарства за любую цену, то спустя 3 года таких было уже 14.2 %. А число тех пациентов, которым пришлось отказаться от покупки лекарств, за эти года удвоилось, с 7.5 до 15 %. Вследствие вынужденности расходов на медицинские услуги и лекарства широкое распространение получили практики отказа от них. На основе сопоставления данных о смертности и заболеваемости на ряде территорий страны выявлено несоответствие между уровнем заболеваемости и смертности (при низких уровнях заболеваемости высокие уровни смертности), что свидетельствует о необращаемости населения за медицинскими услугами. Наибольший рост показателей смертности отмечен у работающего населения.
Кстати, данные этого же мониторинга в Москве в 2000 году показали, что даже среди врачей 40% опрошенных не могут приобрести своим детям нужные лекарства из-за дороговизны.
Об отказе от лечения говорят и данные в исследовании, проведенном под руководством Римашевской Н.М..(10). Вынужденный отказ населения от госпитализации составил 27% от числа опрошенных. В половине этих случаев отказ связан с отсутствием средств для оплаты услуг. В среднем по всем видам медицинской помощи 20% нуждающихся в ней не смогли удовлетворить потребность в медицинской помощи.
Бойков В.Э. (3) приводит данные социологического опроса 3000 домохозяйств, проведенного в 1998 г. в республике Карелии и еще в 12 регионах России, из которых следует, что существует прямая зависимость между величиной доходов и долей отказов от покупки лекарств и от медицинских услуг.
В исследовании, финансируемом Всемирным Банком в 2001 году («Техническое содействие реформе системы здравоохранения» (Кабалина В и др., 8) в Новгородской области и Чувашской Республике так же были получены данные о недосягаемости медицинских услуг для большинства низкодоходных групп населения.
Невозможность оплачивать медицинские услуги продиктовало 85% опрошенных в мониторинге здоровья населения Тюменской области заявить, что «в нынешних социально-экономических условиях состояние их здоровья полностью зависит от них самих», но понимают под этим не ведение ими здорового образа жизни, а решение об отказе от медицинских услуг (Губин А.В., 4).
Конечно, проблема доступности медицинских слуг нужного объема и качества в первую очередь связана с неплатежеспособностью населения. Но не только с этим. Наши исследования (Шилова Л.С., 17) стратегий самосохранения женщин с разным уровнем адаптации к рыночным условиям показало, что даже представительницы наиболее успешно адаптированных и высокодоходных групп не в состоянии в нынешних условиях оказания медицинских услуг полноценно поддерживать здоровье, свое и членов семьи. Это обусловлено многими факторами. Рынок медицинских услуг еще не сформировался: отсутствует объективная информация о фармакологических и технологических новинках, рекламные предложения сплошь и рядом неадекватны реальным качествам услуг. Условия, в которых медицинские учреждения зарабатывают средства на свое содержание и фонд зарплаты толкают врачей на избыточную диагностику и лечение, которые нередко приносят вред пациентам. Кстати, в тех исследованиях, где выяснялось отношение населения к платным услугам, приводится немало оценок пациентов о том, что платные услуги не являются гарантией качества (Шишкин С. В. и др,15, Юдин Б.Г., 18).
Сокращение пользования медицинскими услугами носит ярко выраженный гендерный характер. И причина этого не только в экономическом неравенстве мужчин и женщин, но и в реформировании здравоохранения. Практически весь объем сокращений коек для гинекологических больных и закрытие фельдшерско- акушерских пунктов, предпринятые с целью повысить эффективность здравоохранение, пришелся на районные и сельские медицинские учреждения. В результате возросла отдаленность гинекологических стационаров и роддомов от места жительства пациенток (с 8,6 до 18 км.) и 18% от общего числа родов без родовспоможения (Пантелеева Т.С., Панкратова Г.А., 11).
Гендерная ассиметрия проявляется и в связи с разрастанием в России фармацевтического рынка. Среди жертв медикализации здравоохранения женщин гораздо больше, чем мужчин. Это связано с тем, что для женщин, в отличие от мужчин, более значимы так называемые «представительские» показатели здоровья: состояние волос, кожи, вес и т.п., а так же медицинская помощь при климактерическом синдроме, гормональные контрацептивы.
В свою очередь, отказ от услуг врачей ведет к так называемому «самолечению». О росте распространенности практик самолечения свидетельствуют данные многих исследований (Шилова Л.С 16, 28, Кабалина В. И и др. 8, Максимова Т.М., 7, Серебренникова А. 12, Браун Дж.,, Русинова Н. 1). В исследовании в Новгородской области и в Чувашской республике (Кабалина В.И., 8) было показано, что для сельского населения медицинские услуги стали просто недосягаемыми. Самолечение рассматривается авторами как «добровольно принудительное «социальное исключение» из сферы медицинского обслуживания». Но и среди городского населения (телефонный опрос 1502 жителей Санкт-Петербурга) до 23% предпочитают лечиться сами (Баранов И.Н.,2).
Практика самолечения - попытка самостоятельно справиться с первоначальными симптомами заболеваний, в конечном счете, ведет к распространенности запущенных хронических заболеваний. И об этом свидетельствуют и сами врачи (в частности, по данным Максимовой, с. 133), называя позднее обращение за медицинской помощью среди причин высокой смертности в России.
Недоступность медицинских услуг породила и такую распространенную стратегия в отношении здоровья, как обращение к неким «универсальным» нетрадиционным методам», которые нередко не имеют научной основы, никаких доказательств их эффективности, но, будучи более дешевыми, по сравнению с официальным лечением, становятся альтернативой ему. Это, в свою очередь, привело к разрастанию рынка нелицензированных лечебных практик, таких как целительство, магия, услуги экстрасенсов. К услугам такого рода обращаются преимущественно женщины, что, в свою очередь, связано с тем, что отсутствие возможности получать медицинскую помощь является для них стрессором, в отличие от мужчин. Характерно и то, что все эти псевдомедицинские услуги беспрепятственно позиционируются как альтернативная медицина. (Шилова Л. С., 17).
Вместе с тем, снижение доходов населения усилило распространенность и прежде типичной, особенно для мужчин, массовой стратегии использовать здоровье как ресурс для достижения других жизненно важных целей. Мы уже говорили выше, что такая стратегия опирается на сформировавшуюся еще во времена бесплатной медицины так называемую инструментальную ценность здоровья. Но если в советские времена здоровьем жертвовали для приобретения определенных благ (квартира, повышенная пенсия и т.п.), то в нынешние времена - для выживания или поддержания благосостояния на прежнем уровне. Эксплуатация здоровья, выражается во множественной занятости, отказе от отпусков и выходных дней, добровольном согласии на работу во вредных или плохих условиях труда (Кабалина В.8, Максимова Т.М. 7, Шилова Л.С.,16 ).
И наиболее показательным в этом отношении является исследование Института экономики и организации промышленного производства Сибирского отделения РАН, проведенное на материалах Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) за 1994 - 2000 г.г. (Тапилина В.С., 13) Объектом исследования выступало работающее население, а ежегодный объем совокупности работающего населения в выборке составлял более 4 тыс. человек. Авторы исследования получили данные о том, что более половины работающего населения имеет отклонения от нормы в здоровье, в 80% случаев за счет хронических заболеваний (в 2000 г. их имели около 45% лиц трудоспособного возраста и 76% - нетрудоспособного). Иными словами, лимит здоровья населения уже достаточно задействован или исчерпан. Однако, работающее население второй половины 90-х продемонстрировало готовность к дополнительным затратам времени и труда, чтобы зарабатывать средства для социально-приемлемого уровня жизни. У 40% опрошенных - величина рабочего времени в месяц уже превысила законодательные рамки (174 часа в месяц). Авторы пришли к выводу, что расстройства здоровья приводят к ощутимым экономическим потерям и для экономики страны и лично для работника. Чем ниже уровень здоровья, тем меньше восходящая мобильность работника, и наоборот.
В опубликованных промежуточных результатах двух финско- русских проектов (А. Серебренникова, 12, Носова Т., Манила С., 9) безработица, и боязнь потерять работу так же называются факторами добровольного согласия населения на вредные для здоровья условия труда.
Со своей стороны, 80,4% врачей (по данным мониторинга НИИ им. Н.А. Семашко) отмечают, что течение болезней пациентов стало более тяжелым. 96,1% врачей (особенно, хирурги) говорят, что в последние годы больные обращаются за медицинской помощью в более тяжелых случаях, с запущенными формами болезней. Лишь каждый пятый обращается за медицинской помощью при появлении первых симптомов, а 50% делают это лишь при появлении серьезных изменений в здоровье. В структуре позднего обращения за помощью населения трудоспособного возраста главное место, как у мужчин, так и у женщин, занимала такая причина - как невозможность невыхода на работу, несмотря на состояние здоровья, в том числе боязнь потерять те дотации, которые на некоторых предприятиях не включаются в среднюю заработную плату, а выплачиваются за выход на работу и не выплачиваются больным (с.166-167).
Однако наряду с такими рискованными практиками как отказ от медицинских услуг, эксплуатация здоровья, самолечение, уход в более дешевую «нелицензированную» медицину, появились и более совершенные модели поведения в отношении здоровья. Они пока еще не получили широкого распространения, но имеют тенденции к росту.
Об этих тенденциях говорят и авторы мониторинга НИИ им. Н.А. Семашко (Максимова Т.М. 7): «за последние годы резко изменилась структура жизненных ориентаций населения и, прежде всего, восприятие такой жизненной ценности как здоровье. Население стало воспринимать собственное здоровье как фактор, позволяющий обеспечить определенные экономические возможности себе и своей семье, и отдельные группы, среди которых преобладают люди с высшим образованием и молодежь, с высокими образовательными притязаниями - готовы осуществить определенные шаги по его поддержанию и укреплению».
Журавлева И.В. (5), изучая отношение к здоровью современных подростков, установила, что хотя они и социализированы в отношении здоровья по подобию своих родителей (то есть продолжается отношение к здоровью как к инструментальной ценности), они все же отметили, что для достижения жизненного успеха в первую очередь требуется здоровье.
Вместе с тем, развитие частного сектора экономики привело к распространению в стране западных стандартов отношения к здоровью. Здоровье стало рассматриваться как неотъемлемая характеристика профессиональной ценности и перспективности работника на рынке занятости. Сначала среди предпринимательской, политической и административной элит стали модными регулярные занятия спортом, внимание к сбалансированному питанию, отказ от вредных привычек, подтянутые фигуры, ухоженные волосы, ногти, здоровый цвет лица и на нем признаки хорошего настроения. В преуспевающих слоях общества стало модным демонстрировать информированность о проблемах здоровья, навыки и умения его поддерживать. Носителями оптимальной стратегии самосохранения становятся работники частного сектора экономики и члены их семей, социально-благополучная молодежь.
Рассмотренные здесь стратегии поведения в отношении здоровья свидетельствуют о том, что основной контекст трансформаций - это изменения баланса ответственности между личностью и государством за состояние здоровья и за расходы на поддержание здоровья. И в том и в другом случаях большая часть население одинаково не готово ни к повышению доли участия в расходах по поддержанию здоровья, ни к принятию повышения своей ответственности за индивидуальное здоровье. Наблюдаемые стратегии поведения носят переходный характер, но продолжительность этих стратегий будет зависеть от макроэкономических процессов и успешности реформ в здравоохранении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Браун Дж.В., Русинова Н.Л. Социокультурные ориентации сознания и отношение к индивидуальной ответственности за здоровье, автономность пациента и(к) медицинскому патернализму.// Качество населения Санкт-Петербурга II / Отв. ред. Б.М.Фирсов. СПб., 1996.С. 142-146.
2. Баранов И.Н., Скляр Т.М. Роль страховых медицинских организаций в улучшении качества медицинского обслуживания и увеличение равенства доступности услуг здравоохранения (на примере Санкт-Петербурга)./Социальная политика: реалии XXI века. Вып. 2. М., Независимый институт социальной политики. 2004. С.380-410.
3. Бойков В.Э. Расходы на медицину: социологический аспект // Социс, 1999, №5, с. 105-107.
4. Губин А.В. Состояние здоровья населения Тюменской области// Социс, 1999. №5. С. 93-95.
5. Журавлева И.В. Репродуктивное здоровье подростков и проблемы полового просвещения.// Социс, 2004, №7. С. 133-142.
6. Ибрагимова Д., Красильникова М., Овчарова Л. Участие населения в оплате медицинских и образовательных услуг // Мониторинг общественного мнения. Экономические и социальные перемены / ВЦИОМ, март-апрель 200. №2 (46). С.39.
7. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. Москва, 2002, PerSe, 192 с.
8. Кабалина В., Козина И., Плотникова Е и др. Техническое содействие реформе системы здравоохранения: результаты социальной оценки. М., ИСИТО, Высшая школа экономики. 2002.
9. Носова Т., Манила С. Неглектирование тела - новое объяснение ухудшения здоровья в современной России. В сб. Новые потребности и новые риски. Реальность 90-х годов. Под ред. И.И.Травина. Санкт-Петербург, Норма, 2001. С. 130-148.
10. Россия: 10 лет реформ. Социально-демографическая ситуация. Под редакцией Н.М Римашевской. М., 2002. С 265.
11. Пантелеева Т.С., Панкратова Г. А. Экономические основы социальной работы. М.,1999. С.147
12. Серебренникова А.. Отношение к здоровью как фактор дифференциации населения. В сб. Новые потребности и новые риски. Реальность 90-х годов. Под ред. И.И.Травина. Санкт-Петербург, Норма, 2001. С. 130-148.
13. Тапилина В.С. Здоровье и рабочее время: реалии 1990-х гг./ Социальная политика: реалии XXI века. Вып 2. М., Независимый институт социальной политики. 2004. С.315-348.
14. Шишкин С.В. (ответственный редактор), Богатова Т.Б., По- тапчик Е.Г., Чернец В. А., Чирикова А.Е., Шилова Л.С.. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России. Серия «Научные доклады: независимый экономический анализ», № 142, М.: МОНФ; Независимый институт социальной политики, 2003.
15. Шишкин С.В. (рук. проекта), Бесстремянная Г.Е., Красильникова М.Д., Овчарова Л.Н., Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шилова Л.С. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. М., Издательский дом ГУВШЭ, 2004.
16. Шилова Л.С. Проблемы трансформации социальной политики и индивидуальных ориентаций по охране здоровья // социальные конфликты: экспертиза, прогнозирование, технологии разрешения. Москва, Институт социологии РАН, 1999 г., с. 86-114.
17. Шилова Л.С. Трансформация женской модели самосохрани- тельного поведения //Социс, №11, 2000. С.134-144.
18. Юдин Б.Г. Здоровье человека в эпоху новых технологий. Здоровье человека: социогуманитарные и медико-биологические аспекты. Издательство Института человека РАН, Москва, 2003.
|
|