|
§ 3.1.2. Сердечно-сосудистые заболевания
Среди наиболее частых заболеваний пожилых сердечно-сосудистым заболеваниям отводится ведущая роль.
Артериальная гипертония у пожилых нередко отличается по своим характеристикам от таковой в более молодом возрасте. Она может сопровождать человека со средних лет, а может появиться уже в пожилом возрасте. Гипертония может быть осложнением другого заболевания, чаще всего пиелонефрита. Артериальная гипертония наблюдается у всех больных с хронической почечной недостаточностью.
Причины развития артериальной гипертонии до конца не ясны. Большое значение имеет злоупотребление солью - люди, склонные досаливать пищу существенно чаще болеют гипертонией. Однако часть людей не чувствительна к солевой нагрузке. Гипертонии способствует сидячий образ жизни, отсутствие физических нагрузок, постоянное состояние повышенной эмоциональности (особенно - подавление внутренних эмоций, отсутствие разрядки, смены обстановки и рода деятельности).
Нормальное артериальное давление - до 140\90 мм рт.ст. Давление подвержено колебаниям, связанным с физической нагрузкой, волнением, переживаниями. Поэтому артериальное давление измеряют утром, либо у лежащего в постели, либо у сидящего около стола пациента. Перед измерением давления необходимо дать человеку успокоиться не менее, чем в течение 10 минут. Измерять АД нужно дважды с промежутком между измерениями в 10 минут. Только тогда можно быть уверенным, что давление измерено правильно.
Если диагноз артериальной гипертонии ранее не был установлен, то нужно провести измерения АД в течение 3-х дней. Если при большинстве измерений оно будет превышать норму, то можно говорить о гипертонии. О гипертонии говорят и в том случае, если у человека произошел гипертоничский криз - повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью, дрожью в теле, болями в области сердца, головокружением, тошнотой и т. д.
Человек может быть привычен к высокому артериальному давлению. Иногда приходиться встречаться с пациентами, хорошо чувствующими себя при давлении 190- 200\100-120 мм рт.ст. Даже появился термин - рабочее давление. Такие пациенты хуже чувствуют себя при снижении давления, их работоспособность оптимальна при повышенном его уровне. Однако, доказано в специальных, тщательно выполненных исследованиях, что риск смерти от сосудистых катастроф - инфаркта миокарда, инсульта, у таких пациентов во много раз выше, чем у людей с нормальным давлением, у них быстрее и чаще развивается сердечная недостаточность.
У пожилых нередко можно выявить так называемую "склеротическую гипертонию". Артериальное давление поддерживается силой сокращения сердца (систолой), выталкивающего кровь в аорту (систолическое, верхнее давление). В этот момент аорта растягивается. Когда сердце расслабляется (диастола), клапан в аорте закрывается и аорта начинает сжиматься, поддерживая тем самым диастолическое (нижнее) давление. Более того, аорта сокращается не просто за счет своей эластичности, но и с помощью находящихся в ее стенке мышц; волна этих сокращений перемещается к мелким артериям, формируя дополнительный движитель крови - периферическое сердце. Если аорта и артерии сильно повреждены атеросклерозом то они теряют эластичность - возможность растягиваться во время кровенаполнения в систолу и сжиматься, поддерживая давление в диастолу. В таком случае при измерении давления фиксируется очень большой разброс между систолическим и диастолическим давлением, например 200\70 мм рт.ст.
Одно время считалось, что такая ситуация носит приспособительный характер - выпадение "баллонной" ("реверсной") функции аорты компенсируется повышением систолического давления, чтобы поддержать объем крови, протекающий через ткани. Однако в многочисленных исследованиях показано, что высокое систолическое давление представляет опасность с точки зрения развития инсульта и инфаркта миокарда, способствует появлению и прогрессированию сердечной недостаточности. Поэтому необходимо стремиться к его снижению. Одновременно при лечении склеротической гипертонии диастолическое давление редко снижается.
Лечение артериальной гипертонии должно быть постоянным. Нельзя лечить гипертонию от случая к случаю, когда повышается давление. Обязательным элементом лечения должно быть снижение потребления поваренной соли до 2-3 г в сутки. Нередко применяют рисово-компотную диету, когда пациент в течение суток ест исключительно плов с сухофруктами.
Препараты назначаются в дозе, которая обеспечивает снижение артериального давления до нормальных цифр. Давление измеряется ежедневно, желательно ведение дневника давления. В последнее время получает все большее распространение суточное мониторирование давления, с помощью этого метода измеряются суточные колебания давления и можно подобрать более адекватное, индивидуализированное время приема гипотензивных (понижающих давление) лекарств.
После достижения стойко нормальных цифр артериального давления можно осторожно уменьшить дозу препарата, постоянно, ежедневно контролируя уровень давления. Отменять гипотензивные препараты совсем не целесообразно.
Стенокардия - очень четко очерченный клинический синдром: боли за грудиной, обычно сжимающего, давящего характера, четко связаны с нагрузкой или выходом на холод, продолжаются не более 10-15 минут, а при приеме нитроглицерина - около 5 минут. Боли эти отдают (иррадиируют) в левую руку, лопатку редко, лишь у трети больных. Боль возникает из-за недостаточного поступления кислорода к сердечной мышце при повышении потребности в нем. При физической нагрузке сердце бьется быстрее, поэтому ему нужно больше увеличить объем притекающей к нему по коронарным (сердечным) артериям крови, несущей кислород. Если эти артерии сужены за счет атеросклероза (бляшки, выступающей в просвет сосуда), то резервы увеличения кровотока быстро исчерпываются и сердечная мышца приходит в состояние кислородного голодания. "Голодные" мышечные клетки выбрасывают факторы, которые приводят к изменению текучести крови - начинается склеивание клеток крови, образование тромба. В этот момент появляется боль.Стоит только уменьшить в этот момент нагрузку, как сердце успокаивается, потребность в кислороде уменьшается и восстанавливается нормальный кровоток. Одновременно исчезает и боль. Обычно на это уходит 5-15 минут. Если при этом принять под язык нитроглицерин или прыснуть в рот нитроглицериновым спреем, то клетки крови перестанут склеиваться, кровоток по коронарным артериям улучшиться быстрее и боль пройдет в течение 2-5 минут. Такова картина типичной стенокардии.
Обычно человек знает, при каком объеме нагрузки у него появляется боль - сколько шагов он может пройти и с какой скоростью, на сколько ступеней он может подняться без боли. Нередко боли возникают в момент выхода из теплого помещения на улицу, или в момент питья холодного напитка.
Но иногда, когда атеросклеротическая бляшка растет, разваливается, или вокруг нее развивается воспаление, стенокардия может резко изменить свой характер: уменьшится дистанция, которую можно пройти без болей, перестанет действовать прежде эффективный нитроглицерин или придется применять 2-3 его таблетки, чтобы купировать боль. Самое опасное, когда боли начинают появляться ночью. В этом случае говорят о нестабильной стенокардии, подразумевая под этим прединфарктное состояние.
Нужно помнить, что боли в области сердца бывают самого разного происхождения и далеко не всегда связаны со стенокардией. Часто у пожилых боли слева от грудины постоянны, носят ноющий характер, усиливаются при определенных движениях. При прощупывании по ходу ребер или позвоночника можно выявить болезненные точки. Это - воспалительные заболевания мышц и нервов - межреберная невралгия, миозит. Иногда они обостряются на фоне простудных заболеваний. Лечатся такие боли противовоспалительными препаратами - например, диклофенаком, ибупрофеном.
Иногда боли в груди появляются после плотного обеда или ужина, нередко - после того, как поевший лег в кровать. С одной стороны эти боли могут быть следствием вздутия живота (синдром Ремгельта) и связанного с этим напряжения диафрагмы. У пожилых нередко встречается диафрагмальная грыжа - расширяется отверстие, через которое проходит пищевод, и, в горизонтальном положении, часть желудка перемещается в грудную полость. Возникают боли, которые проходят в вертикальном положении. Такие больные из-за болей могут спать полусидя.
Очень часто боли в области сердца связаны с нарушениями гормональной регуляции - климаксом. Если у женщин к пожилому возрасту климактерический период уже заканчивается и развивается менопауза, то у мужчин климактерический период наблюдается гораздо позднее - в 60-75 лет. Он протекает обычно менее выраженно, чем у женщин, однако и у мужчин можно наблюдать приливы жара к лицу, внезапные покраснения лица, ощущения ползания мурашек по конечностям, немотивированные приступы дрожи. Одновременно появляются боли в левой половине груди, которые носят неинтенсивный характер, но нередко мучительны, очень беспокоят пациента. Они не 74 связаны с нагрузкой, наоборот чаще возникают в покое, длительны, часами не проходят. При этих болях помогает валокордин, корвалол, валериана, нитроглицерин на них не влияет. Боли в области сердца, обусловленные нарушениями гормонального статуса безопасны, они не приводят больного к инфаркту или сердечной недостаточности и проходят рано или поздно самостоятельно.
Стенокардия лечится в основном такой группой препаратов, как нитраты. Принимают препараты длительного действия, такие как нитросорбит - они уменьшают частоту приступов и увеличивают переносимость физической нагрузки. При болях необходимо обязательно принимать нитроглицерин под язык, или пользоваться нитроглицериновым спреем.
Иногда нитроглицерин вызывает сильные головные боли, из-за чего больные вынуждены от него отказываться. Справиться с этой ситуацией можно постепенно приучая себя к нитроглицерину, начав с части таблетки и постепенно увеличивая дозу до обычной.
Стенокардию надо лечить, не надо терпеть боли. Воздействие на стенокардию приводит к уменьшению вероятности инфаркта миокарда и уменьшает риск развития сердечной недостаточности.
При нестабильной стенокардии больного нужно немедленно госпитализировать, так как она может привести к инфаркту миокарда или является его клиническим проявлением. При выраженном болевом синдроме до приезда "скорой помощи" больному можно дать нитроглицерин под язык, но нельзя давать сразу много таблеток или давать их беспрерывно: следует дать 1-2 таблетки подождать 10-15 минут, потом еще одну, подождать опять 10-15 минут и т.д. Большие дозы нитроглицерина можно давать только контролируя артериальное давление - оно не должно снижаться.
Сердечная недостаточность - состояние, связанное либо со старческими изменениями сердечной мышцы, либо с сердечно-сосудистыми заболеваниям, такими как - артериальная гипертония, стенокардия, нарушения ритма сердца, миокардит и т.д. Сердечная недостаточность характеризуется падением насосной функции сердца. На начальных стадиях сердечной недостаточности изменяется способность сердца расслабляться (диастолическая дисфункция), камера левого желудочка меньше заполняется кровью и, соответственно, уменьшается объем выталкиваемой желудочком крови. При этом в покое сердце справляется, объем крови компенсирует потребности. Во время нагрузки, когда сердце начинает биться чаще, суммарный выброс крови уменьшается и человек начинает ощущать недостаток кислорода - появляется слабость, одышка при подъеме по лестнице и т.д. Но практически у каждого человека при подъеме по лестнице появиться одышка. Сердечная недостаточность начинается там, где снижается переносимость физической нагрузки.
С помощью "нагрузочных тестов" - например, при использовании велоэргометра - можно уточнить, какая нагрузка вызывает нарушения деятельности сердца. Существуют нормы деятельности сердца при нагрузке, поэтому, при подозрении на появление скрытой сердечной недостаточности необходимо провести такое исследование с дозированной нагрузкой и ультразвуковым исследованием сердца (доплероэхокардиография). Другого способа определить начальные стадии сердечной недостаточности не существует. К сожалению значительная часть пожилых больных не может выполнить необходимую для исследования физическую нагрузку и тогда просто проводится доплерэхокардиография.
Клинически выраженная сердечная недостаточность уже не требует таких дорогостоящих исследований. Больные жалуются на слабость (самый частый признак), одышку при относительно небольшой физической нагрузке. В более выраженной стадии появляются отеки ног (вначале - приходящие, иногда исчезающие ночью), позже увеличивается печень, появляется жидкость в животе и легких.
Из других признаков обращают внимание на появление сухого кашля по ночам, необходимость спать высоко или полусидя. В тяжелых случаях пациент может только сидеть, склонившись вперед и упираясь руками в кровать. Позже появляется хриплое дыхание, кашель с мокротой, может развиться отек легких с отхаркиванием пенистой, изредка розовой мокроты.
От появления первых признаков сердечной недостаточности до смерти обычно проходит около 5 лет. Если у больного сердечная недостаточность является следствием прогрессирующего сердечно-сосудистого заболевания (тяжелая стенокардия, аритмия, выраженная артериальная гипертония), то сердечная недостаточность прогрессирует гораздо быстрее. Именно поэтому для предупреждения прогрессирования сердечной недостаточности необходимо лечить заболевания, приведшие к ней.
Нарушения ритма сердца. Среди всех нарушений ритма сердца нужно выделить мерцательную аритмию и полную блокаду проводящей системы сердца. Эти два нарушения могут вызвать тяжелые осложнения и привести больного к смерти, причем если первое нарушение может встречаться в любом возрасте, хотя его частота с возрастом растет, то второе является характерным именно для пожилых больных. Мерцательная аритмия является следствием того, что электрические импульсы, исходящие из "водителя ритма", который находится в правом предсердии, начинают блуждать по проводящей системе сердца, складываться или взаимно погашать друг друга и неожиданно возбуждать сокращения миокарда. Такая ситуация возможна, если нарушается строение проводящей системы сердца: вследствие перерастяжения камер сердца или склероза отдельных участков. Мерцательная аритмия возможна и вследствие появления дополнительных проводящих пучков (это врожденный дефект, обычно выявляется в относительно молодом возрасте).
Полная блокада проводящей системы сердца приводит к тому, что импульс из предсердия не достигает желудочка. При этом предсердия сокращаются в своем ритме, а желудочки - в своем, гораздо более редком, чем обычно. Одновременно сердце перестает отвечать увеличением сокращений в ответ на потребность - например при физической нагрузке.
Мерцательная аритмия может быть постоянной формы и приступообразной формы.
Постоянная форма мерцательной аритмии развивается при болезнях сердца - порок сердца, длительно существующая стенокардия, реже является следствием артериальной гипертонии. Главной опасностью постоянной формы мерцательной аритмии является прогрессирование сердечной недостаточности, иногда она является причиной инсульта. При постоянной форме мерцательной аритмии ощущается сердцебиение, перебои в работе сердца, иногда - боль. При прощупывании пульса не удается определить какой-либо закономерности в сердцебиении, пульсовые волны разного наполнения. Если посчитать частоту пульса и частоту сердечных сокращений (приложив руку или ухо к сердцу), то можно обнаружить, что частота сердца больше, чем частота пульса. Такое явление называется "дефицит пульса" и характеризует неэффективность части сердечных сокращений - камеры сердца не успевают наполниться кровью и происходит пустой "хлопок", соответственно пульсовая волна не распространяется по периферическим сосудам.
Лечение постоянной формы мерцательной аритмии направлено на снижение частоты сердечных сокращений до нормального их числа - желательно не более 80-90 ударов в минуту. При этом обычно исчезает дефицит пульса и уменьшаются проявления сердечной недостаточности.. Лечение постоянной формы мерцательной аритмии должно быть назначено врачом.
Приступ (пароксизм) мерцательной аритмии проявляется внезапным нарушением ритма, обычно снижается артериальное давление, иногда до очень низких цифр, может появиться одышка, беспокойство. Ситуация крайне опасная, необходимо вызывать "скорую помощь". До ее приезда можно попробовать уменьшить приступ сильно надавив на глазные яблоки или больно помассировав надключичную область, заставить больного быстро присесть на корточки (очевидно, что это не всегда возможно). Рефлекс, возникающий в этом случае, может положительно сказаться на работе сердца вплоть до исчезновения аритмии.
Иногда помогает выпить таблетку анаприлина, менее эффективен в этом случае дигоксин. При низком артериальном давлении больной должен лежать.
В стационаре, если пароксизм не купирован медикаментами ставиться вопрос о электроимпульсной кардиоверсии - сильным разрядом тока под наркозом восстанавливают ритм. Однако такую процедуру проводят относительно молодым больным, при первом пароксизме, или если пароксизмы бывают редко. В случае часто повторяющихся пароксизмов или затянувшегося на многие дни пароксизма проводят терапию, направленную лишь на снижение частоты сердечных сокращений до субнормальных цифр.
Полная поперечная блокада проводящих путей сердца может развиться внезапно, точнее внезапно появляются ее симптомы. Основным симптомом является низкое артериальное давление и нарастание сердечной недостаточности, при этом частота пульса очень низка - лишь 20-30 в минуту. В результате полной поперечной блокады на ЭКГ можно не заметить и инфаркта миокарда. Поэтому все больные с подозрением на поперечную блокаду, выявленную впервые в жизни нуждаются в госпитализации. В настоящее время лечение блокады сводится к установлению искусственного водителя ритма - вначале временного, а затем и постоянного. Это маленький генератор электрических разрядов, которые по проводку, вставленному в сердце через вену, стимулирует сердечные сокращения. Постоянный водитель ритма вшивается под кожу на несколько лет (5-8), его заменяют в случае, когда садится батарейка. Больной с искусственным водителем ритма не должен находится в зоне высоких магнитных полей (промышленные трансформаторы, высоковольтные линии электропередач, пользование радиотелефоном и сотовой связью и т.д.) он может "мешать" приему радио и телепередач, если близко находится от антенны.
|
|